Marlies Verhoeff & Barbara van Munster

Binnen deze pilot (test-studie) werd een interventie ter ondersteuning van regie van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis uitgeprobeerd.

Het doel van de interventie was om een overzicht te creëren van alle ziekenhuiszorg en deze waar nodig verder af te stemmen op de individuele situatie van de patiënt. De interventie werd aangeboden aan patiënten met meer dan 6 verschillende zorgverleners in het ziekenhuis. Het overzicht van de ziekenhuiszorg werd besproken met de patiënt en waar nodig werd met betrokken medisch specialisten en de huisarts afgestemd over de noodzaak en indicatie van behandelingen.

Uiteindelijk werd er geprobeerd om samen een gecoördineerd en afgestemd plan voor de ziekenhuiszorg op te stellen. Het overzicht en het plan werden genoteerd in een persoonlijk zorgoverzicht. De patiënt kreeg dit zorgoverzicht mee naar huis, en het werd opgenomen in het Elektronisch Patiëntendossier.

Momenteel worden de resultaten van de pilot geanalyseerd en opgeschreven.

Meer informatie kunt u vinden bij Marlies Verhoeff en Barbara van Munster.

Prof. dr. Hein van Hout (coördinator)

Most older persons in home care and nursing homes suffer from complex chronic conditions. Often, healthcare professionals in these settings lack appropriate decision support. In this context, the EU-funded I-CARE4OLD project will develop and test next-generation decision support using high-quality internationally standardised routine care data based on a comprehensive assessment e-platform tool, InterRAI. Specifically, the project’s multidisciplinary international consortium has collated longitudinal data from up to 52 million older recipients of home care and nursing home care from 8 countries including reliable, valid and harmonised comprehensive assessments of functional capacities, diseases and treatments. The focus is on predicting outcomes and the impact of treatments.
https://www.icare4old.eu/

Annemiek Coremans

Binnen de ICZP wordt regievoering en ondersteuning voor complexe patiënten bevorderd. Patiënten die in aanmerking komen zijn over het algemeen ouder en hebben diverse aandoeningen waarvoor ze binnen of buiten Bernhoven begeleid worden. Overzicht of  regievoering ontbreken. Patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, een taalbarrière of bepaalde persoonlijkheidskenmerken zijn oververtegenwoordigd.

Op de poli werken geriaters en internisten samen met verpleegkundigen. Er is tijd voor afstemming en aandacht voor polyfarmacie en end-of-life gesprekken. De verwachtingen worden bijgesteld, de eigen regie wordt bevorderd en er wordt nauw samen gewerkt met huisartsen en met de thuiszorg.

Op de poli vindt een actieonderzoek plaats dat gecoördineerd wordt vanuit het Radboudumc.

Kees Kramers

In het Limoncello project werken de 8 UMC’s en 8 ziekenhuizen samen om uit te zoeken hoe gezorgd kan worden dat mensen die mede vanwege bijwerkingen opgenomen worden in het ziekenhuis beter begeleid kunnen worden. In dit project zal een team bestaande uit een arts en apotheker bij hoog risicopatiënten in nauw overleg met de patiënt en eventuele mantelzorger de ontslagmedicatie gaan optimaliseren en coördineren waarbij contact gezorgd wordt met de huisarts en de openbare apotheker en alle behandelaren. Doel is dat deze patiënten daarna minder vaak opgenomen worden en  dat de kwaliteit van leven van de patiënten beter wordt.

Marije Hamaker

Het Geronte project streeft ernaar het gehele zorgpad voor ouderen met multimorbiditeit en kanker opnieuw vorm te gegeven, om zo de besluitvorming, begeleiding en bijsturing van ouderen tijdens hun behandeltraject te optimaliseren. Het is een vijf jaar durend onderzoeksproject  gesubsidieerd door het H2020 Research and Innovation Programme van de Europese Unie. Het doel is om kwaliteit van leven te verbeteren en gelijktijdig zorgkosten te verminderen. Nadat het nieuwe zorgpad is vormgegeven, wordt dit in klinisch trials getoetst. In de laatste fase wordt een ‘roadmap’gemaakt voor het uitrollen van dit zorgpad in andere gezondheidszorg systemen binnen Europa en bij andere aandoeningen.

Voor meer informatie: https://geronteproject.eu/

Karen Keijsers

Op de Intensieve Samenwerkings Afdeling van het Jeroen Bosch Ziekenhuis wordt gewerkt rondom de patiënt met multimorbiditeit die zich via de SEH presenteert, waarbij op de SEH niet direct duidelijk is wat de diagnose is op beschouwend vlak. Deze patiënten kunnen in de huidige organisatie van zorg geconfronteerd worden met fragmentatie van zorg (zoals veel consulten) of serieel geschakelde zorg (iedereen kijkt na elkaar, met overname verzoeken) Uniek aan de ISA is dat er met elkaar wordt gezorgd voor de patiënt. Spin in het web is de driehoek patiënt, verpleegkundige en ziekenhuisarts. Een intraprofessioneel team van longartsen, cardiologen, internisten en geriaters bespreekt dagelijks de patiënt door met elkaar, terwijl een interprofessioneel team het patientenverhaal van verschillende expertises voorziet (paramedisch team, transferverpleegkundige).

Barbara van Munster 

De zorg voor de multimorbide patiënt doet een beroep op andere competenties dan die gebruikt worden in de zorg voor patiënten met een enkelvoudig probleem. Denk aan analytisch systeem denken, shared decision making en communicatieve vaardigheden met patiënt , familie, medebehandelaren en huisartsen.

Het is van belang dat alle medisch specialisten, ook als zij niet in opleiding zijn tot generalist, tijdens hun opleiding specifieke kennis en vaardigheden opdoen over de benadering van patiënten met multimorbiditeit. Door te investeren in kennis, in het vergroten van bewustzijn van potentiële hiaten in regieondersteuning, en in het versterken van interprofessionele samenwerking, ontstaat er beter overzicht over de patiënt met multimorbiditeit.

In OOR NO zijn ze gestart met de opzet van een Masterclass Interprofessionele Samenwerking voor alle specialisten in opleiding vanuit een initiatief van het UMCG. Het materiaal kan in tweede instantie ook ingezet worden als nascholing voor specialisten vanuit diverse achtergronden. Meer informatie kunt u hier vinden.